初 診 料 割 引 券

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初診料500 円割引券

住   所:                                        

氏   名:                                                  
生年月日: 明・大・昭・平      年     月     日

電話番号:                         



主な症状:                                        

その症状はいつ頃からですか

                                               

そ の 他:                                         

        平成    年    月   日
佐々木鍼灸マッサージ治療院
院長 佐々木邦男