初 診 料 割 引 券
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初診料1000円を500円に
割り引き致します。
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初診料500 円割引券
住 所:
氏 名:
生年月日:
明・大・昭・平 年 月 日
電話番号:
主な症状:
その症状はいつ頃からですか
そ の 他:
平成 年 月 日
佐々木鍼灸マッサージ治療院
院長 佐々木邦男