同　意　書 　　　　　（マッサージ用）
患　　者	住　　所
	氏　　名
	生年月日	明・大・昭・平　　　　　年　　　　月　　　　日
傷　病　名
発病年月日	昭・平　　　　　　年　　　月　　　日
症　　　状
同意期間	自　　平成　　　　年　　　月　　　日 　至　　平成　　　　年　　　月　　　日
施術の種類	１．マッサージ（　　）局所の施術に同意する 　２．温罨法に同意する 　３．変形徒手矯正術（　　　）肢に同意する
往　　燎	（必要とする理由） 　１．歩行困難 　２．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
上記の者　診断の結果、頭書の疾病により鍼灸の施術に同意する。 　　　　 平成　　　　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　　 保険医療機関名 　　　　　　　　 所　　在　　地 　　　　　　　　 保険医　氏　名　　　　　　　　　　　　 　　　　　印