同　意　書 （はり及びきゅう療養費用）
患　　者	住　　所
	氏　　名
	生年月日	明・大・昭・平　　　　　年　　　　月　　　　日
病　　　名	１．神経痛 　２．リウマチ 　３．頸腕症候群 　４．五十肩 　５．腰痛症 　６．頸椎捻挫後遺症 　７．その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
発病年月日	昭・平　　　　　　　年　　　月　　　日
上記の者　診断の結果、頭書の疾病により鍼灸の施術に同意する。 　　　　 平成　　　　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　　 保険医療機関名 　　　　　　　　 所　　在　　地 　　　　　　　　 保険医　氏　名　　　　　　　　　　　　 　　　　　印